Новая угроза – полирезистентный Acinetobacter baumannii

Интересное

Acinetobacter baumannii

«Природное» местообитание A. baumannii не установлено, однако этих бактерий обнаруживают в стационарах по всему миру. Вызывает до 1 % всех нозокомиальных инфекций, с уровнем смертности от 8 до 35 %. A. baumannii резистентна к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, хинолонам и тетрациклину. Отмечено значительное увеличение резистентности к карбапенемам — более 50 % в отдельных странах.

В терапии карбапенем-резистентной A. baumannii относительно эффективны комбинации антибиотиков: полимиксин Е рифампицин/карбапенемы/хинолоны/цефепим/ампициллин-сульбактам/пиперациллин-тазобактам.

Campylobacter spp.

Бактерии рода Campylobacter удерживают первое место в мире по гастроэнтеритам, которые у большинства населения планеты протекают в легкой форме, но представляют опасность для маленьких детей, беременных, стариков и иммунокомпрометированных больных. В большинстве случаев достаточно регидратации и восстановления электролитного баланса, антибактериальную терапию назначают при тяжелом течении.

Проблемой является резистентность Campylobacter к фторхинолонам, основному средству борьбы с кишечной микрофлорой, и макролидам. Устойчивость к этим препаратам, впрочем, сильно варьирует от страны к стране — от менее 5 % в Финляндии до более 90 % в Индии. В Европе и России эритромицин всё еще остается препаратом выбора.

Enterobacteriaceae

Из большого семейства энтеробактерий основные проблемы в стационарах доставляют Klebsiella, Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, Enterobacter, Serratia, Proteus. Вызывает опасения растущее повсеместное снижение чувствительности семейства к карбапенемам. Описаны единичные случаи резистентности E. coli ко всем существующим антибиотикам, включая полимиксин Е.

Enterococcus faecium

E. faecium входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, но в то же время является условно-патогенным микроорганизмом. У ослабленных больных может вызывать инфекции мочевыводящих путей, раневую инфекцию, сепсис и эндокардит. Резистентен к аминогликозидам, пенициллинам и цефалоспоринам. Беспокойство вызывает снижение чувствительности к ванкомицину — до 72 % в отдельных популяциях. Большинство штаммов E. faecium чувствительны к линезолиду, тигециклину, даптомицину.

Haemophilus influenzae

Гемофильная инфекция у детей младшего возраста протекает в виде бактериемии, гнойного менингита, пневмонии, целлюлита и эпиглоттита, у взрослых — в основном в виде пневмонии. Тревогу ВОЗ вызывает развитие полной резистентности гемофильной палочки к ранее эффективному ампициллину, в результате чего от него пришлось повсеместно отказаться. В России эффективны амоксициллин, цефалоспорины и макролиды, однако рекомендуется проводить бактериологический анализ с оценкой резистентности.

Helicobacter pylori

Тревогу ВОЗ вызывает увеличение случаев резистентности всем известной H. pylori к кларитромицину, что сказывается на эффективности традиционных схем эрадикационной терапии, в том числе и в России. Перед эрадикацией ВОЗ рекомендует проверить чувствительность бактерии к этому антибиотику, при выявлении устойчивости — использовать схемы без него — с метронидазолом, тетрациклином или рифаксимином, а также добавлять висмута трикалия дицитрат.

Neisseria gonorrhoeae

Гонорея из неприятной, но относительно легко излечимой болезни эволюционировала в глобальную медицинскую проблему. Гонококк потерял чувствительность к пенициллинам, тетрациклинам, сульфаниламидам и фторхинолонам.

Особое опасение вызывает появление и постепенное распространение штаммов, резистентных к цефалоспоринам (цефтриаксону), долгое время служивших безотказным средством борьбы с этой инфекцией. При резистентной к стандартным схемам лечения гонорее рекомендовано использовать комбинацию азитромицина с высокими дозами цефтриаксона. В России гонококк также практически резистентен к фторхинолонам, но пока сохраняет 100 %-ную чувствительность к цефтриаксону.

Pseudomonas aeruginosa

Синегнойная палочка распространена повсеместно, встречается в почве и воде, на/в растениях, животных, людях. Вызывает до 20 % нозокомиальных инфекций. Чувствительность к антибактериальной терапии очень сильно варьирует. В тяжелых случаях отмечается развитие резистентности к ранее высокоэффективным цефалоспоринам, фторхинолонам, карбапенемам, аминогликозидам, азтреонаму, пиперациллину-тазобактаму. Сохраняется чувствительность к полимиксину Е, а также комбинациям антибиотиков.

Смертность при развитии инфекций, вызванных мультирезистентной P. aeruginosa, варьирует от 5 до 50 %, в зависимости от состояния пациента и локализации процесса.

Salmonellae

Представители рода сальмонелл также вызывают набор кишечных инфекций, от легкого энтерита до брюшного тифа. Большинство этих бактерий уже резистентны к бета-лактамам, аминогликозидам, тетрациклинам, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу. Устойчивость к фторхинолонам растет во всем мире, но пока не привела к полной бесполезности этих препаратов, они остаются антибиотиками выбора, наравне с макролидами и цефалоспоринами третьего поколения. Антибактериальной терапии требуют только тяжелые случаи кишечных инфекций и, конечно, брюшной тиф и паратифы.

Shigella spp.

Возбудители дизентерии практически не чувствительны к ампициллину. Как и прочие энтеробактерии, они также постепенно вырабатывают устойчивость к фторхинолонам, которые тем не менее всё еще остаются препаратами выбора. В качестве альтернативы — цефалоспорины III поколения, ко-тримоксазол.

Staphylococcus aureus

Золотистый стафилококк, колонизирующий кожу и слизистые оболочки, способен вызывать тяжелые инфекции кожи и мягких тканей, респираторные, раневые инфекции, остеомиелит, сепсис, артрит, эндокардит. Недавнее появление и распространение ванкомицин- и гликопептид-резистентных штаммов в дополнение метициллин-резистентному S. aureus значительно сужает выбор антибактериальных препаратов, однако у возбудителя сохраняется чувствительность к аминогликозидам, эритромицину, тетрациклину, ко-тримоксазолу, линезолиду.

Streptococcus pneumoniae

Пневмококки — одни из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, внебольничной пневмонии, менингита. Резистентны к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В мире постепенно снижается чувствительность S. pneumoniae к бета-лактамам и макролидам, однако, как и в других случаях, доля резистентных штаммов сильно варьирует от страны к стране.

Выделение мо

В микробиологическом отношении синегнойная палочка нетребовательна, растет на различных искусственных средах (ЭНДО, Клиглера, Кода, Левина и др.) в обычных условиях, при температуре до 42 оС (оптимально – 37 оС), не ферментирует лактозу и образует гладкие круглые колонии флуоресцирующего зеленоватого цвета со сладковатым запахом.

В мазке, приготовленном из чистой культуры, палочки могут располагаться одиночно, парами или образовывать короткие цепочки. Специфическим свойством P. aeruginosa является феномен «радужного лизиса», а также способность интенсивно окрашивать среду (чаще в сине-зеленые цвета). С помощью серологической диагностики в относительно короткие сроки можно выявить как антигены возбудителя инфекции, так и антитела, вырабатываемые в ответ на антигенную стимуляцию иммунной системы [8].

Имеются родственные с P. aeruginosa МО, такие как S. maltophilia и B. cepacia, с которыми требуется корректная микробиологическая идентификационная дифференциальная диагностика. Это связано с тем, что S. maltophilia обладает природной устойчивостью к карбапенемам, B. cepacia – к аминогликозидам, а P. aeruginosa – природной чувствительностью к ним (хотя резистентность может быть приобретенной) [3].

Acinetobacter культивируют на обычных средах в диапазоне температур 20-30 оС, с оптимальной температурой роста 33-35 оС; эти МО не нуждаются в факторах роста, не способны к денитрификации. Большинство штаммов растут на минеральных средах, содержащих в качестве единственного источника углерода и энергии этанол, ацетат, пируват, лактат, а в качестве источника азота – соли аммония или нитраты [4].

Идентификация. В условиях практической лаборатории для идентификации бактерий рода Acinetobacter и дифференциации их от других грамотрицательных МО достаточно использовать минимальный набор тестов. При этом определяющими признаками служат: форма клеток (кокки или мелкие палочки), отсутствие подвижности, характер и способность роста на среде МакКонки (лактозоотрицательные колонии мелких и средних размеров), отсутствие изменений цвета индикатора на полиуглеводном агаре Клиглера и ощелачивание среды, отрицательный цитохромоксидазный тест.

Высокий уровень приоритетности

  1. Enterococcus faecium
  2. Staphylococcus aureus
  3. Helicobacter pylori
  4. Campylobacter spp.
  5. Salmonellae
  6. Neisseria gonorrhoeae

Бактерии второй группы объединены по признаку повсеместного распространения, высокой социально-экономической значимости вызываемых ими заболеваний и быстрого развития резистентности к основным антибиотикам, используемым для их эрадикации, однако в резерве еще остается один или несколько эффективных препаратов.

Критически высокий уровень приоритетности

  1. Acinetobacter baumannii
  2. Pseudomonas aeruginosa
  3. Enterobacteriaceae

Рейтинг бактерий, устойчивых к антибиотикам, заслуженно возглавляют грамотрицательные микроорганизмы — возбудители большинства нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии и онкологии. Вызывают инфекции кожи и мягких тканей, ЖКТ, мочевыводящих путей, раневые, эндокардит, менингит, остеомиелит.

Определение чувствительности к амп

Препаратами первого ряда при определении антибиотикочувствительности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. являются средства, отличающиеся наибольшей природной активностью.

Цефтазидим – один из основных АМП, используемых для лечения инфекций, обусловленных рассматриваемой группой микроорганизмов.

Цефепим при сопоставимом с цефтазидимом уровне природной активности в ряде случаев сохраняет активность в отношении МО, устойчивых к цефтазидиму.

Гентамицин, амикацин. Аминогликозиды для монотерапии инфекций, вызываемых рассматриваемой группой бактерий, не применяются, однако во многих случаях являются необходимым компонентом комбинированных схем терапии.

Ципрофлоксацин среди фторхинолонов считается препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы инфекций.

Меропенем, имипенем. Меропенем характеризуются наибольшим уровнем активности в отношении данных МО, имипенем ему несколько уступает. Целесообразность включения обоих карбапенемов объясняется отсутствием между ними в некоторых случаях перекрестной резистентности [11].

Дополнительные препараты по уровню природной активности, как правило, уступают антибиотикам первого ряда, однако во многих случаях, прежде всего по экономическим соображениям, могут быть использованы в терапии. Кроме того, следует учитывать, что неферментирующие бактерии существенно различаются по уровню природной чувствительности к АМП.

Азтреонам, цефоперазон по основным свойствам близки к цефтазидиму.

Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Применяемые в терапии ингибиторы не способны подавлять активность большинства β-лактамаз, синтезируемых P. aeruginosa, в силу чего комбинированные препараты не обладают существенными преимуществами в сравнении с исходными антибиотиками. В то же время цефоперазон/сульбактам, а также ампициллин/сульбактам могут быть высокоэффективными в лечении ацинетобактерных инфекций за счет собственной активности сульбактама.

Карбенициллин. Ввиду токсичности и высокой частоты устойчивости применение карбенициллина для лечения инфекций, вызываемых P. aeruginosa, следует признать нецелесообразным [11].

Поскольку тяжелые инфекции, обусловленные псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче результатов микробиологических исследований в клинику указывать наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков [11].

Общие требования к забору материала и микробиологической диагностике приведены в статье «Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей. Конспект врача-клинициста и микробиолога. Часть 1. Пневмококк» (см. № 3 (04), 2006) [12].

Резистентность acinetobacter spp. к амп

МО отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что зависит от источника выделения и видовой принадлежности. Штаммы, полученные от больных, более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, изолированные от медицинского персонала или объектов внешней среды, а резистентность A. baumannii может в 10-20 раз превышать минимальные подавляющие концентрации (МПК) β-лактамных антибиотиков, установленные для A. lwoffii.

Подавляющее большинство клинических изолятов устойчиво к пенициллину в дозе свыше 100 ЕД/мл, а также к макролидам, линкозамидам, хлорамфениколу, цефалоспоринам I-II поколений. Госпитальные штаммы приобретают резистентность к большему спектру антибактериальных препаратов, но остаются относительно чувствительными к карбапенемам и амикацину [4].

Резистентность Acinetobacter spp. к β-лактамным АМП связана с продукцией плазмидных и хромосомных β-лактамаз, снижением проницаемости поверхностных структур клетки и изменением структуры пенициллинсвязывающих белков.

Устойчивость изолятов Acinetobacter к аминогликозидам обусловлена всеми тремя известными группами аминогликозидмодифицирующих ферментов: аминоацетилтрансферазами, аденилтрансферазами и фосфорилазами, которые контролируются генами, локализованными на плазмидах и транспозонах.

Резистентность ко фторхинолонам возникает вследствие модификации ДНК-гиразы бактерий, в результате изменений структуры белка наружной мембраны и снижения проникновения препарата внутрь клетки [4].

Резистентность p. aeruginosa к амп

К основным группам антибиотиков, обладающих клинически значимой антипсевдомонадной активностью, относятся β-лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны [3]. Однако P. aeruginosa свойственно наличие множества механизмов выработки устойчивости [3]:

  • к аминогликозидам – ферментативная инактивация, снижение проницаемости, модификация мишени действия;
  • к β-лактамным АМП – изменение структуры поринового канала (снижение проницаемости), гидролиз β-лактамазами, активный выброс при участии белка OprM, модификация мишени действия ПСБ, изменение структуры поринового белка OprD;
  • ко фторхинолонам – изменение структуры мишени действия (ДНК-гиразы), активация системы выведения (MexA-MexB-OprM), снижение проницаемости мембраны.

Особенно важно, что у 30-50% пациентов полирезистентность P. aeruginosa развивается даже при монотерапии.

Средний уровень приоритетности

  1. Streptococcus pneumoniae
  2. Haemophilus influenzae
  3. Shigella spp.

Третью группу также представляют широко распространенные бактерии, чья устойчивость к «обычным» антибиотикам пока не приняла угрожающих масштабов, однако чревата большими проблемами в будущем.

Заключение

Одними из наиболее «проблемных» возбудителей считаются P. aeruginosa и Acinetobacter spp. В пульмонологической и терапевтической практике они значимы при таких тяжелых состояниях, как нозокомиальная и вентилятор-ассоциированная пневмонии, муковисцидоз. Эти МО характеризуются значительной широтой природной устойчивости, но, что самое главное, быстро развивающимся уровнем приобретенной резистентности.

Это обоснованно вызывает огромное беспокойство в научном медицинском обществе, требует большой и скоординированной работы по мониторингу состояния чувствительности, созданию формуляров и стандартов применения АМП, разработке новых антимикробных средств, вакцин и препаратов с иными механизмами действия, которые смогли бы решить проблему полирезистентных грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов, таких как синегнойная палочка и ацинетобактерии.

1 Antibiotic Selection and Outcome-Effective Management of Community-Acquired Pneumonia (ASCAP).

Список литературы находится в редакции

Оцените статью
Obzorka24.ru